Atlante per immagini

L’occhio vede ciò che la mente conosce.
Johann Wolfgang von Goethe

Ho accettato immediatamente e con entusiasmo di scrivere la Presentazione di Il sedimento urinario: Atlante per immagini per molti motivi. Il primo è perché è stato pensato, realizzato e ora pubblicato da due specializzandi, medici di laboratorio in formazione che, invece di vivere il periodo di tirocinio in Microscopia clinica come una perdita di tempo in un’attività
ritenuta da alcuni scarsamente qualificata e qualificante, hanno saputo raccogliere un’ iconografia preziosa, molto ricca, impreziosita da immagini di elementi figurati rari che, sinceramente, non pensavo potessero essere ritrovati all’interno di un periodo abbastanza limitato della routine clinica della struttura che dirigo.
Questa iniziativa dei due Colleghi specializzandi, nata in autonomia e che mi è stata presentata con grande, e anzi eccessiva, riluttanza e modestia mi è risultata non solo gradita ma è stata motivo di grande soddisfazione. In primo luogo, mi ha rassicurato sulla qualità del percorso formativo che la Scuola di Specializzazione in Patologia Clinica e Biochimica Clinica, della quale sono Presidente da molti anni, ha saputo costruire e – grazie all’apporto di molti colleghi universitari e ospedalieri – cerca di migliorare giorno per giorno pur in presenza di un quadro normativo sempre più complesso e non sempre condivisibile. In secondo luogo, mi ha confermato la convinzione della scelta di un sistema di analisi del sedimento urinario basato sull’immagine: ho sempre ritenuto che in un’ambiente accademico l’immagine del sedimento urinario rappresenti la scelta migliore proprio perché meglio si presta alla didattica e alla formazione pratica degli studenti. In terzo luogo, se Silvia e Davide hanno saputo raccogliere il materiale che ha dato vita a questo Atlante vuol dire che hanno saputo vedere e riconoscere quello che era stato e doveva essere oggetto di insegnamento “teorico”. In quarto luogo, questa raccolta di immagini sconfessa nei fatti coloro che ritengono non sia possibile all’interno del lavoro di un laboratorio clinico raggiungere l’accuratezza e la qualità nella lettura del sedimento urinario che sono tipiche degli specialisti nefrologi (almeno di quei nefrologi che si sono dedicati e si dedicano ancora a questa pratica).
L’esame delle urine è un caposaldo della medicina di laboratorio e l’immagine della matula nell’iconografia dell’età rinascimentale si associa alla figura di un medico intento ad osservare in controluce le urine per poter diagnosticare e curare meglio il paziente. Quest’immagine, che ancora oggi ci riporta alle radici della medicina di laboratorio e della sua storia, in realtà va rivista per controbattere la visione dell’esame di laboratorio come “commodity” e per ribadire la necessaria sintesi fra clinica e laboratorio anche nella moderna medicina. La matula, come emblema della storia della medicina di laboratorio, non è il simbolo del nichilismo diagnostico del medioevo e dei secoli precedenti, ma dell’esigenza sentita da tutte le culture e scuole di affiancare all’indagine semeiotica sul paziente l’esame dei suoi liquidi biologici, e l’urina ha sempre rappresentato il liquido biologico non-invasivo di elezione. In fondo, vista l’attuale enfasi, spesso eccessiva, sulla cosiddetta “biopsia liquida”, ritengo sia il caso di riproporre con forza il valore dell’esame delle urine che, come l’esame emocromocitometrico, può essere ricondotto – se ben eseguito ed interpretato – ad una “biopsia liquida”! E questo è tanto più vero se, al di là delle metodologie correnti, si pensi alla possibilità di indagare l’urina con metodi avanzati, ad esempio di peptidomica e metabolomica.
Ma, come per tutte le analisi di laboratorio, e non solo per quelle più complesse e sofisticate, anche per l’esame delle urine vale il principio delle “5 cose giuste” che devono essere assicurate in tutte le fasi del ciclo dell’esame (1), ad iniziare dall’appropriata richiesta nella fase pre-pre-analitica che deve giustificare la necessità di un esame del sedimento, e delle motivazioni di questa richiesta, piuttosto che del solo esame chimico-fisico. E, immediatamente dopo, va ricordata la necessità di adottare procedure di campionamento e contenitori idonei ed evitare, ad esempio, che sistemi di aspirazione possano danneggiare e ridurre la presenza di cilindri ialini e cellulari (fino al 58% secondo alcuni lavori). Analogamente, tempi di trasporto prolungati oltre le due ore e senza controllo della temperatura alterano la composizione dell’urina e riducono significativamente la qualità dell’esame (2), anche se la letteratura del settore è realmente scarsa e, pertanto, anche la pratica clinica banalizza queste problematiche, specialmente nel caso di grandi consolidamenti e consegne dei campioni provenienti da centri prelievo multipli e distanti dal laboratorio clinico. Infine, anche la qualità del referto necessita di maggiore attenzione, e la pubblicazione di questo Atlante va vista, quindi, come un momento in grado di ridare dignità ad un esame molto richiesto, che può dare informazioni importanti per la diagnostica di molte patologie ma che, troppo spesso, viene relegato a “Cenerentola” degli esami di laboratorio. A fronte di importanti sviluppi tecnologici e della sua automazione, anche per l’esame delle urine esistono prove della maggior vulnerabilità delle fasi pre- e post-analitiche, a dimostrazione che il professionista del laboratorio clinico deve sempre più presidiare e migliorare l’intero ciclo dell’analisi.
Vorrei concludere questa breve Presentazione congratulandomi, ancora una volta, con Silvia e Davide utilizzando una frase di Arthur Conan Doyle per sottolineare come, a differenza di altri, i due Colleghi non siano caduti nell’errore attribuito all’investigatore (ricercatore, nel nostro caso) inesperto:
«Il fatto è che lei vede ma non osserva; qui sta la differenza!»

Mario Plebani

Gli autori:
D. Negrini, S. Zuin

Presentazione di:
M. Plebani

Dedico questo libro a miei studenti del corso di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Padova. Essere il loro professore e mentore della disciplina è per me un privilegio e un onore.
Il presente volume intitolato Nefrologia Medica è parte di una breve collana che mira a fornire a studenti e specializzandi un sapere conciso ma completo dei vari aspetti della nefrologia medica. Altri volumi riguardano la Dialisi Peritoneale (Piccin Nuova Libraria, © 2019), la Emodialisi extracorporea, la Nefrologia Critica e il Trapianto Renale.
In questo volume abbiamo affrontato tutti gli argomenti in modo sintetico per poter consentire agli studenti di avere un testo da consultare per l’esame universitario di nefrologia. Al tempo stesso, i contenuti presentano un misto di nosografia classica e di esperienza sul campo che potrà risultare utile e di piacevole consultazione anche per specializzandi e per medici specialisti di questa e di altre discipline.
La nefrologia medica oggi non è più solamente una branca della medicina interna, ma rappresenta un vero e proprio ramo disciplinare a sé stante. Il nefrologo moderno deve prendersi cura di pazienti anziani e con importanti cronicità, ma al tempo stesso deve affrontare urgenze ed emergenze tipiche della medicina intensiva. Basti pensare al campo della sepsi, dell’insufficienza renale acuta in ambito di disfunzioni multi-organiche e di patologie oncologiche iperacute. Le competenze devono dunque spaziare da una buona impostazione diagnostica ad una strategia terapeutica che comprenda indicazioni dietetiche, somministrazione di protocolli farmacologici sofisticati, applicazioni di tecniche extracorporee avanzate di depurazione ematica e di supporto multiorgano.
Con questo spirito, il volume Nefrologia Medica rappresenta un compendio a cui riferirsi per una sintesi della materia e in cui trovare spunto per approfondimenti che dovranno condurre ad una lettura delle pubblicazioni più recenti e di testi specialistici dedicati ai vari argomenti.
La missione di un professore universitario è quella di far conoscere agli studenti la materia e di farla amare e rispettare. Ma la missione estesa è anche quella di dare dei consigli per la futura professione indirizzando i futuri medici verso una professione fatta sì di tecnologie e raffinate procedure, ma senza mai dimenticare l’impegno umanistico e il contatto empatico con il paziente. Alcuni
consigli di questo libro dunque, non sono limitati alla nefrologia come specialità, ma estendono il loro spirito in una sorta di vademecum per la professione e di scuola di vita. Come ho già scritto in passato, la vita è un dono meraviglioso. C’è chi ne fa un uso opaco, incolore ed amorfo, e chi ne fa un uso smodato, intenso ed estremo. C’è chi considera ogni giorno uguale al precedente e chi considera il sorgere di un nuovo sole una occasione di rinnovamento e di eccitazione.
C’è chi la butta via e chi se la tiene cara, ma c’è soprattutto chi gestisce quella degli altri e cerca di farlo nel modo migliore: questi è il medico. Non il laureato in medicina, ma il Medico con la M maiuscola. La scienza è sempre un lavoro di squadra e io sono fortunato e onorato di avere avuto con me una squadra eccezionale per la realizzazione di questo testo. Devo quindi un ringraziamento particolare a tutti i collaboratori che hanno permesso di completare questo volume in tempi brevissimi e che ho il piacere di ricordare come colleghi di grande valore umano e professionale.
Sono grato infine al Dottor Nicola Piccin per aver accettato di portare a compimento questo progetto con la professionalità e l’impegno caratteristici della sua casa editrice.

Claudio Ronco
Professore Ordinario di Nefrologia
Università degli Studi di Padova

Gli autori:
C. Ronco

Con la collaborazione di:
M. De Cal, S. De Rosa, N. Dell’Agli, G. Gangemi, F. K. Martino, S. Milan Manani, M. Proglio, E. Quaia, F. Ronco, S. Samoni, G. Villa, M. Zanella

Ogni opera letteraria o scientifica riflette sempre lo spirito, la visione e la metodologia di scrittura del suo Autore. Il volume Nefrologia Critica non fa eccezione e rispecchia le straordinarie doti del “Connettivista” come ama definirsi il Prof Claudio Ronco, vero creatore di reti interdisciplinari. La sua personalità eclettica e dagli innumerevoli interessi spazia dalla medicina alla letteratura, dallo sport praticato a livello agonistico alla musica.
In una proiezione intelligente e visionaria, le competenze multidisciplinari si “connettono”, si intersecano e si intrecciano garantendo al lettore una prospettiva di sistema a 360 gradi sul malato critico nefrologico.
Il piano dell’opera ricalca l’impianto funzionale e gestionale della nefrologia critica, che trae ispirazione dal modello vicentino dell’Ospedale S. Bortolo, creato anni fa dal Prof Ronco.
Ogni capitolo ha una solida struttura fisiologica e clinica con una impostazione concreta, che rende il testo facilmente fruibile per i principianti e genera importanti riflessioni negli iniziati della materia.
Valenti colleghi del mondo intensivologico, nefrologico, radiologico, infettivologico e infermieristico hanno contribuito alla redazione dei vari capitoli, mescolando le competenze con un’analisi puntuale anche degli aspetti tecnici, grazie al contributo di bioingegneri e specialisti del settore.
I richiami ai quadri clinici reali e di quotidiana gestione offrono l’opportunità di un’attenta comprensione fisiopatologica dei fenomeni e del loro trattamento terapeutico.
Di particolare utilità sono i capitoli dedicati agli approcci farmacologici e alle terapie extracorporee di supporto multiorgano e di gestione del bilancio idrico.
L’imaging e la descrizione istopatologica del danno renale acuto, attraverso le procedure di diagnosi bioptica, costituiscono un irrinunciabile complemento al piano generale dell’opera.
Con un approccio consapevole e moderno viene tenuto in grande considerazione l’aspetto nutrizionale nel paziente intensivo, a cui è dedicato uno specifico capitolo.
La nefrologia è divenuta una branca fondamentale delle discipline intensivologiche e il sapere in questo ambito si è arricchito di conoscenze ispirate da un Maestro come Claudio Ronco e di uno spirito multidisciplinare che è l’essenza della medicina moderna.
Questa opera nasce dalla fruttuosa collaborazione con l’Editore Piccin di Padova, nella cui Università l’Autore ricopre la cattedra di Nefrologia e rappresenta la continuità di una collana nefrologica unica nel suo genere per studenti e medici specializzandi, nonché una fonte preziosa di consultazione per gli specialisti. La Collana consta di volumi già pubblicati (Nefrologia Medica e Dialisi Peritoneale) e di un testo in preparazione sull’emodialisi.
Impreziosire la propria biblioteca scientifica con questo volume ritengo sia di straordinaria utilità e imprescindibile completamento per la formazione di ogni intensivista e nefrologo con l’obiettivo di realizzare trattamenti accorti e intelligenti per i nostri pazienti.

Prof. Massimo Antonelli
Direttore Dipartimento di Scienze dell’Emergenza
Anestesiologiche e della Rianimazione
Professore Ordinario di Anestesiologia e Rianimazione
Past President della Società Europea di Medicina Intensiva (ESICM)
Past President della SIAARTI
Direttore della Scuola di Specializzazione in Anestesiologia,
Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore
Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS
Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Gli autori:
C. Ronco, M. Sartori

Con la collaborazione di:
S. Benegni, V. Danzi, S. De Rosa, I. Favia, F. Ferrari, G. Gazzaniga, R. Haiberger, A. Lorenzin, N. Marchionna, E. Marinari, M. A. Mettifogo, M. Proglio, E. Quaia, Z. Ricci, S. Romagnoli, S. Samoni, G. Villa, M. Zanella, F. Zoppi

Presentazione di:
M. Antonelli

È con grande piacere che ho accettato l’invito dell’amico Claudio Ronco di scrivere la presentazione di questo volume sull’emodialisi extracorporea che si aggiunge alla trilogia dedicata dall’autore alla nefrologia medica.
Il primo motivo è che Claudio Ronco ha interpretato nel migliore dei modi, con entusiasmo ed investimento di passione ed energia, il ruolo accademico che trova nella didattica un elemento fondamentale, ed anzi la principale ragione dell’esistenza dell’Accademia e dell’Università: la missione di trasmettere il sapere agli studenti. E non a caso, Claudio più volte ha detto e ripetuto che l’Università
esiste perché esistono gli studenti e non i docenti, declinando il principio in atti concreti quali la preparazione accurata di lezioni non solo teoriche ma corredate ed arricchite da esercitazioni pratiche e “sul campo”, lezioni che solo i veri Maestri sanno fare. E sono lezioni che rimangono per sempre patrimonio dello studente e memoria perenne degli anni della sua formazione. Confesso che per me, e fortunatamente più volte, nella visita di Ospedali dove erano ricoverati parenti o amici, essere riconosciuto dal medico di guardia o responsabile del paziente, è stato motivo di grande soddisfazione, anche se con apprensione facevo seguito al saluto con la domanda “ma all’esame sei stato soddisfatto, ti ho dato un voto corretto?”.
Il secondo motivo, che si intreccia con il primo, è che nel volume è molto chiaro l’intento di evitare quanto scritto da RK Rathbun “una lezione è il processo grazie al quale gli appunti del professore diventano appunti dello studente senza passare per la mente di nessuno dei due”. È sufficiente leggere il primo capitolo del volume per capire che l’autore ha centrato in pieno l’obiettivo di coinvolgere lo studente ed il lettore nel progetto di appropriarsi delle conoscenze, e sono molte, contenute nel libro. L’autore, infatti, inserisce immediatamente tre “dettami” che guidano la corretta lettura: 1) Gli aneddoti ed episodi di vita vissuta utili a far
sentire meno solo il principiante. 2) I messaggi dell’autore cui prestare particolare attenzione e 3) le raccomandazioni segnalate con un simbolo particolare.
Sinceramente, non credo di aver mai letto un “incipit” così appropriato ed innovativo nell’introduzione ad un volume “formativo”, i cui dettami sono coerentemente ripresi nella struttura di tutti i capitoli seguenti. Il terzo motivo, è che nel mio mandato di Presidente della Scuola di Medicina e Chirurgia dell’Università di Padova, ho cercato di ridare centralità alla didattica, ponendo rimedio ad un “sine cura” che pericolosamente si era evidenziato in anni nei quali l’esasperata valutazione della “ricerca” e della rincorsa al “publish or perish” aveva distratto molti Colleghi. La mia fortuna è stata di trovare un prorettore alla Didattica (ora Rettore dell’Università) non solo preparata ma fortemente centrata sull’obiettivo di riportare al centro della scena la didattica e di
trovare molti Colleghi, specialmente di sesso femminile, capaci di cogliere l’urgenza e la necessità del cambiamento. La didattica deve cambiare e sta cambiando perché i tempi e gli studenti sono cambiati e gli strumenti dell’insegnamento vanno riformati e migliorati. Ma, anche se è vero che “teaching for learning” è lo slogan del cambiamento, e che il “Team Based Learning”, ossia un modello di classe inversa basato sulla soluzione di problemi tramite lavoro di gruppo, e la creazione di skill-labs per affinare le abilità pratiche in un ambiente il più possibile simile alla realtà, utilizzando tecnologie digitali, manichini e skill trainers sono strumenti utilissimi, il libro rimane un elemento insostituibile.
Il libro, se scritto come in questo caso, da un autore autorevole e competente, è essenziale per evitare che gli studenti si rifugino in internet e nella lettura acritica di nozioni ed informazioni non basate “sulle prove”, se non addirittura fake news.
Nel Capitolo iniziale del volume, il primo “messaggio da portare a casa” è paradigmatico: «prima lezione per i meno esperti è quella di non aver paura di dire “non lo so” e di non aver paura di chiedere aiuto. La brutta figura la fa colui che non sa e che non fa niente per imparare. Con il tempo acquisterete sicurezza e quindi non siate in ansia. L’ansia si trasmette agli operatori e ai pazienti e porta facilmente a errori». A questo, fa immediatamente seguito il secondo “take home message”: «non ascoltate quelli che vi dicono che tutto è già stato scoperto e che ulteriori miglioramenti sono impossibili. Vi sarà sempre spazio per il contributo di un ricercatore e di uno spirito innovatore […]. I progetti che tutti sanno essere impossibili, sono tali finché non arriva uno che non lo sa e li realizza».
L’autore del libro, oltre ad essere uno dei più riconosciuti e competenti nefrologi a livello internazionale è anche un personaggio schietto e chiaro nei messaggi, come quello che appare nel Capitolo 2. «Nei libri tradizionali di medicina interna e di nefrologia, vi sono interi capitoli dedicati all’insufficienza renale cronica terminale in cui vengono descritti quadri come la brina uremica (cristalli
di urea depositati sulla pelle del paziente dopo evaporazione del sudore) ed il coma uremico». Ma questo non è lo stato-dell’arte oggi e Ronco confessa:
«In vita mia non ho mai visto un caso di coma uremico e tanto meno la brina uremica sulla pelle di qualche paziente» a suggellare due elementi fondamentali. Il primo è che i progressi della medicina e la gestione moderna del paziente renale hanno modificato la storia naturale della malattia ed i quadri clinici che il medico si trova ad affrontare oggi. Fortunatamente, vorrei aggiungere.
Il secondo elemento è che questi cambiamenti, non solo giustificano, ma rendono necessari volumi come questo per dare in mano agli studenti ed ai nuovi medici il quadro attuale, e non quello di alcuni decenni o anni scorsi. La medicina si rinnova, cambia, migliora la prevenzione, la diagnosi precoce, il trattamento personalizzato del paziente ed anzi si proietta a lasciare la dimensione
esclusivamente curativa per ricercare quella della prevenzione della salute e del benessere dei singoli e dell’intera comunità.
Vorrei concludere sottolineando un ulteriore elemento: Claudio Ronco non è solo un grande clinico, ma è anche un ottimo scrittore e lo ha ampiamente dimostrato pubblicando romanzi e libri di grande successo. Come ci insegna Italo Calvino lo stile di scrittura è il “punto in cui si saldano individualità e comunicazione, contenuto etico e forma”. E Claudio Ronco ha saputo magistralmente
interpretare e declinare in questo volume le raccomandazioni di Calvino.

Buona lettura

Mario Plebani
Professore Ordinario di Biochimica Clinica
e Biologia Molecolare Clinica
Università di Padova

Gli autori:
C. Ronco

Con la collaborazione di:
M. Appendino, A. Barracca, A. Bellasi, P. Besati, P. Bolasco, A. Brendolan, V. Cantaluppi, A. Colombatto, E. Costa, M. Cozzolino, N. Dell’Agli, L. Di Lullo, G. Fumagalli, G. Guglielmetti, F. Locatelli, C. A. Lodi, A. Lorenzin, N. Marchionna, D. Marturano, P. Messa, M. A. Mettifogo, E. Quaia, S. Samoni, L. Sgarabotto, M. Zanella

Presentazione di:
M. Plebani