L’indagine differenziale per un trattamento più sicuro

Sin dai primi anni di studio in Medicina e Chirurgia io come la grande maggioranza degli studenti universitari cercavamo e non con poche difficoltà, come prezioso supporto allo studio, manuali o libri che concentrassero in forma logica e comprensibile, più di quanto non lo fossero gli “ufficiali libri di testo”, la medicina clinica, la semeiotica in tutte le sue molteplici applicazioni specialistiche. Alcuni di questi manuali a dire il vero si trovavano, ma la loro ricerca era alquanto difficoltosa e solamente in rari casi qualche compagno di studi, parente di Medico, ne poteva reperire una copia, nella maggior parte dei casi “volumi omaggio” di ormai scomparse case farmaceutiche, dispensandola come fosse una rarità da collezione… oggi di fatto lo sono.
L’esigenza di una sistematizzazione più completa nasceva dalla necessità che dopo le cliniche avremmo tutti dovuto affrontare: tutte le materie studiate avrebbero trovato di lì a poco l’unità necessaria ed obbligata nel momento tanto atteso dell’Esame di Stato che avrebbe conferito l’abilitazione alla Professione di Medico Chirurgo.
Leggendo questo manuale, apprezzandone caratteristiche ed ambizioni, si riscontra tutto ciò che un professionista, osteopata o terapista manuale che sia, ha necessità di sapere e di organizzare nella sua pratica quotidiana ambulatoriale.
Anche per chi abbia già acquisito conoscenze cliniche e di diagnostica differenziale, per percorsi di studio precedenti, in questo manuale si trovano elementi di valutazione così sistematici e così ben esemplificati e discussi che sarebbe inopportuno restringere il suo ruolo all’ambito della “Terapia Manuale” o della “Osteopatia”.
In questo manuale non si trovano infatti soltanto test di valutazione/esclusione vascolare, neurologica in particolar modo per gli Osteopati ma anche una serie di fondamentali red e yellow flags che permettono di definire e delimitare l’ambito di intervento dell’osteopata e soprattutto di chiarire ciò che personalmente ritengo più importante del semplice trattare che è il sapere “quando” farlo, se e “come” farlo ed anche le modalità con cui eventualmente inviare il paziente, qualora si riscontrassero segnali specifici di controindicazione relativa o assoluta, ad uno specialista per le cure e gli accertamenti del caso.
Grazie agli autori di questo manuale, unico nel suo genere, avremo un valido e per nulla scontato aiuto nell’ottica di quella integrazione di cui da anni mi faccio promotore e che qui trovo più che degnamente espressa.

Dr. Davide Bongiorno – Medico Chirurgo, Specialista in Chirurgia Generale, Osteopata

Gli autori:
S. Rigalza, M. Garavaglia

Un approccio innovativo al test muscolare manuale

La NeuroKinetic Therapy (NKT) è stata sviluppata in parte a causa della mia frustrazione per il carattere temporaneo dei risultati ottenuti dai miei clienti. Ho notato che trattavo i sintomi, non le cause. Sebbene i miei clienti apprezzassero il mio lavoro e ne traessero beneficio, alcuni di loro tornavano praticamente come prima del trattamento.
Chiaramente qualcosa mancava. Quella componente si rivelò essere la teoria del controllo motorio. Nei primi anni ’80 ho incluso nel mio lavoro test muscolari manuali. In seguito Jocelyn Olivier mi introdusse al suo concetto di compenso muscolare. Testando e ritestando muscoli in relazione gli uni con gli altri, ho imparato che alcuni muscoli diventano cronicamente tesi per rinforzare i muscoli deboli o inibiti. Ero quindi vicino a capire la causa di condizioni finora irrisolte.
Uno studente mi suggerì un libro intitolato Le basi neurali del controllo motorio di Vernon Brooks. Appresi la gerarchia del controllo motorio. Qui c’è un esempio che dimostra questo processo. Diciamo che voglio prendere un biscotto (anche se poco salutare!) dallo scaffale in alto. Prima che la mia mano possa raggiungerlo e prenderlo, devono succedere molte cose in una catena di comando. Per prima cosa il sistema limbico richiede che io “soddisfi i miei bisogni”. Poi la corteccia cerebrale seleziona una strategia: “Prendi questa strada”. Poi il centro di controllo motorio (CCM), dove tutti i pattern di movimento vengono coordinati, dice: “Ora fallo in questo modo”. Questo messaggio viene spedito alla colonna, dove il comando è: “Fallo”. Finalmente tutte queste informazioni neurali arrivano ai muscoli dove, nella realtà, ciò avviene. Quando un cliente non riesce ad eseguire un test muscolare manuale, il CCM si “accende” e diventa disponibile ad un nuovo apprendimento.
Io allora realizzai che la causa delle condizioni irrisolte risiede nel CCM. La NKT perciò è una tecnica che non solo riconosce l’importanza della teoria del controllo motorio ma la utilizza per operare cambiamenti significativi nei pattern di movimento. Il cervello deve re-imparare come eseguire un pattern funzionale di movimento e liberarsi da quello disfunzionale. Negli ultimi venti e più anni, i miei colleghi ed io siamo stati capaci di aiutare persone che ci hanno detto: “Non mi aspettavo tanto”. I miei giorni sono pieni di gratificazioni e gratitudine. “L’anello mancante”, una volta trovato, ha portato a buon frutto.
La NKT è in continua crescita e cambiamento per due motivi. Il primo è che il terapista deve improvvisare, col risultato che nuove tecniche vengono sviluppate. Il secondo è che ogni terapista mette sul tavolo anche la sua esperienza. Così i test ortopedici e le differenti tecniche di rilascio vengono integrati nel processo terapeutico. Poni questo meraviglioso strumento nel tuo bagaglio di conoscenze e unisciti a noi in questo viaggio in costante evoluzione.

Gli autori:
D. Weinstock

A cura di:
B. Mario, C. Galzignato

Parte pratica – Terzo livello

Ho accettato volentieri di redigere la prefazione del libro Manipolazione Fasciale per le Disfunzioni Interne di Luigi Stecco, in quanto ho sempre incoraggiato le terapie manuali rivolte alle problematiche interne. Questo entusiasmo mi deriva dagli straordinari risultati che ottengo con la “Manipolazione Viscerale”, metodica che ho dedotto dalla mia esperienza di osteopata. Negli ultimi anni molti studiosi hanno spostato la loro attenzione dagli organi alle fasce che li circondano, ma questo libro per la prima volta fornisce una visione unitaria di tutte le fasce interne, proponendo inoltre un modello biomeccanico che definisce i rapporti specifici tra organi, fasce e apparato locomotore. Tale modello è sostenuto da belle immagini di dissezione, che aiutano a comprendere anche visivamente che cosa sono le fasce interne e che rapporti hanno con gli organi, visceri e apparato locomotore.
Questo libro mostra la fascia in tutte le sue sfaccettature, evidenziando come essa sia l’unico tessuto del corpo umano che si modifica sotto stress (plasticità), ma che può riprendere la sua elasticità in seguito alla manipolazione (malleabilità). Ho apprezzato particolarmente il concetto di tensostruttura, che permette di spiegare perfettamente come le diverse cavità del tronco interagiscano con gli organi interni. Le fasce del tronco si dispongono secondo i principi della tensostruttura, permettendo ampi movimenti del tronco senza interagire con la funzione degli organi interni. In base a questo concetto, l’attenzione del terapista viene spostata dall’organo al contenitore; l’obiettivo del trattamento diviene quello di ricreare l’ambiente adatto, in cui l’organo possa muoversi secondo i suoi ritmi fisiologici.
Nei nostri libri abbiamo sempre sostenuto l’importanza della mobilità e della motilità degli organi interni, ora, in questo libro di Stecco, si è mantenuto il filo conduttore delle fasce, ma lo si è esteso anche agli apparati e ai sistemi. Il lettore può rimanere sconcertato davanti alle diverse manualità proposte, ma, una volta apprese, capisce che esse sono necessarie per poter far fronte a tutte le variabili patologiche del singolo paziente. Da queste considerazioni si deduce che il manuale di Stecco è uno strumento utile per tutti coloro che vogliono curare le disfunzioni interne, senza ricorrere ai medicamenti (antiacidi, antidolorifici, antispastici, ecc), che spesso vanno a coprire il segnale d’aiuto che manda il corpo umano.
Infine voglio sottolineare la chiarezza con cui Stecco ha descritto il sistema vegetativo ed i suoi rapporti con le fasce interne. Visto in quest’ottica, il sistema vegetativo non è più un caos incomprensibile, ma diventa un cervello periferico che regola in maniera perfetta le funzioni dei vari organi, grazie anche alle sue interazioni con le fasce viscerali.
L’augurio è che le proposte enunciate in questo libro vengano prese in considerazione da terapisti, medici, osteopati, chiropratici e dai ricercatori, in modo da prendere coscienza delle possibilità che le nostre mani hanno nella cura di molte disfunzioni interne, oltre che per confermarne la validità. Certamente la Manipolazione Fasciale per le Disfunzioni Interne fornisce un modello biomeccanico semplice, ma efficace nel guidare la mano del terapista nel districarsi nel caos dell’anatomia delle fasce (manus sapiens potens est).

JP BARRAL
Diplôme de I’école de Maidstone (Angleterre)
et de la faculté de Médecine de Paris-Nord
(Departement Osteopathie et Médecine Manuelle)

In genere si pensa che la terapia manuale sia utile solo per l’apparato locomotore, mentre essa può essere di aiuto anche per le disfunzioni degli organi interni. Ogni giorno la pubblicità mette in primo piano una serie di farmaci che agiscono sui vari disturbi della digestione, della respirazione, della circolazione, della prostata, ecc. Quindi il cittadino è indotto a pensare che i suoi problemi possono essere risolti solo con i farmaci; mentre anche la terapia manuale può essere efficace. I farmaci per le disfunzioni dell’apparato locomotore, come gli antiinfiammatori, agiscono sull’infiammazione acuta che spesso è la conseguenza di un conflitto articolare. La Manipolazione Fasciale ricerca nella densificazione della fascia la causa che determina lo spasmo muscolare, il quale a sua volta causa il conflitto articolare e quindi l’infiammazione; se le mani modificano l’alterazione della fascia, allora il muscolo lavora in modo appropriato e l’articolazione ritorna a muoversi lungo gli assi fisiologici, con conseguente riduzione dell’infiammazione. I farmaci per le disfunzioni degli organi interni combattono spesso i sintomi e non risolvono le cause delle disfunzioni; ad esempio, i farmaci antiacidi combattono il reflusso gastroesofageo, riducendo l’acidità gastrica, ma non migliorano la tenuta del cardias. La Manipolazione Fasciale modifica le tensioni delle fasce di ancoraggio del diaframma, in modo che esso non interferisca sulla dilatazione e il restringimento del cardias. Ricordiamo che le fasce dell’esofago si continuano con le fasce del centro diaframmatico e quindi, se questo è in uno stato di tensione, non permette la normale peristalsi del cardias.
Come agisce la Manipolazione Fasciale sulla causa dei disturbi muscolari? Il tono dei muscoli volontari è determinato dall’interazione fra i fusi neuromuscolari e l’elasticità della fascia di contenzione dei muscoli stessi. La densificazione della fascia sovverte questa interazione, creando l’ipertono e la scoordinazione endoarticolare, con conseguenti dolore e infiammazione.
Come agisce la Manipolazione Fasciale sulla causa delle disfunzioni degli organi interni? La peristalsi degli organi interni è regolata dalla tensione della fascia viscerale, che a sua volta interagisce sui gangli neurovegetativi compresi nelle pareti degli organi stessi. L’eccessiva tensione o la flaccidità della parete del tronco interferisce sulla normale regolazione neurovegetativa della peristalsi.
Se la medicina ufficiale valorizzasse di più la funzione della fascia, allora:
– in presenza di una nevralgia non si darebbe un integratore neurotrofico, ma si analizzerebbe la tensione della fascia come potenziale sorgente di irritazione del nervo;
– in presenza di una disfunzione prostatica non si darebbero antispasmodici urinari, ma si cercherebbe di elasticizzare la fascia di contenzione dell’organo sofferente;
– in presenza di una trasudazione eccessiva non si farebbe la simpatectomia, ma si cercherebbe la densificazione della fascia superficiale, che manda impulsi neurovegetativi alterati al sistema termoregolatore.
Questo manuale offre alcune indicazioni per il trattamento delle:
– disfunzioni segmentarie, cioè delle unità organo-fasciali (o-f) comprese nelle tensostrutture;
– disfunzioni globali, cioè delle sequenze apparato-fasciali (a-f) contenute nel tronco. Le disfunzioni interne richiedono modalità diverse
di trattamento rispetto all’apparato locomotore:
– il sovrauso muscolare interessa soprattutto la fascia posta in corrispondenza del centro di coordinazione;
– la disfunzione interna interessa soprattutto i punti silenti posti in corrispondenza dei CC e CF;
– un dolore mio-fasciale si compensa spesso lungo una sequenza o lungo una diagonale;
– una disfunzione interna si compensa lungo una catenaria e i suoi tensori distali;
– in presenza di un dolore mio-fasciale, il trattamento è prevalente sui CC posteriori;
– in presenza di una disfunzione interna, il trattamento inizia dai CF anteriori.
Questo manuale analizza la peristalsi o funzionamento delle unità organo-fasciali e delle sequenze apparato-fasciali. Se si comprende l’interazione della fisiologia di queste strutture con la parete del contenitore, allora si effettua una corretta manipolazione delle tensostrutture e delle catenarie: Manus sapiens potens est.

Gli autori:
L. Stecco

Con la collaborazione di:
C. Stecco, A. Stecco

Presentazione di:
J. P. Barral

Pratica basata su evidenza scientifica ed esperienza

Innovare nella gestione e cura della persona-atleta

La Salute è stata definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità1 (rispettivamente nel 1948 e in una versione più attuale nel 2011) come:
a) “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o infermità”;
b) “la capacità di adattamento e di auto-gestirsi di fronte alle sfide sociali, fisiche ed emotive”.
Queste definizioni, in generale, orientano tutti gli impegni a livello individuale, organizzativo e politico. Il punto centrale di tali impegni è la prevenzione, ossia un insieme di attività, azioni ed interventi attuati con la finalità di promuovere-conservare lo stato di salute ed evitare l’insorgenza di malattie. La combinazione delle attività e interventi attuati ha come obiettivo il ridurre il rischio che si produca un evento avverso non desiderato o imprevisto2.
Questo ruolo attivo volto alla riduzione del rischio caratterizza, nei nostri giorni, la professione medico-sanitaria capace di differenziarsi da quella del passato.
Per mantenere una buona salute, vi è oggi, anche a scopo preventivo, una maggiore propensione alla Pratica Sportiva, che comprende la quasi totalità delle fasi dell’età. Questo ha comportato un rilevante aumento dei traumatismi che alterano il quadro di Salute. Così, la massima espressività concettuale della salute è riscontrabile nello sportivo.
Questa è definita dal DM del Ministero della Sanità del 18 febbraio 1982 che regolamenta la tutela sanitaria dell’attività sportiva agonistica ai fini della tutela della salute.
La salute nello sport e dell’atleta è uno degli obiettivi primari non solo del sistema sanitario ma di tutto l’associazionismo nazionale, sia esso amatoriale, dilettantistico o professionistico. Il concetto di salute è enfatizzato nello sport, dove non è semplicemente uno stato di assenza di malattie, ma è una condizione dinamica di benessere fisico, mentale e sociale.
Così, possiamo esprimere come il concetto di prevenzione è collocato nella categoria della “riabilitazione sportiva”. Una caratteristica comune tra tutti i programmi è l’obiettivo di normalizzare la funzione clinica-biomeccanica e ridurre al contempo qualsiasi “complicanza” durante il processo di ritorno alla piena attività sportiva agonistica. La riabilitazione sportiva è un termine ampio che, ancor oggi, non ha una definizione chiara. La riabilitazione stessa è concettualmente indicata come “un trattamento
o trattamenti progettati per facilitare il processo di guarigione da lesioni, ovvero da eventi lesivi traumatici e non”.
Con la parola “sport” che segue ad essa, implica che c’è un infortunio ricollegabile ad uno sport specifico, piuttosto che una malattia o un processo di malattia. La maggior parte degli atleti concorderebbe con molti clinici sull’importanza nello sport di studiare strategie preventive che abbiano un fondamento ed un consensus scientifico tale da ridurre i fattori di rischio di lesioni o re-lesioni, che possono inficiare il decorso della carriera di un atleta.
Il concetto di questa opera sulla riabilitazione ed osteopatia applicata allo sport si basa sulla trasferibilità concettuale dell’espansione del recupero dell’atleta infortunato attraverso anche una “Vision” multidisciplinare.
Questa opera, grazie agli autori, coniuga le conoscenze scientifiche con una pratica basata sulle evidenze per riconoscere pienamente le diverse aree, applicative e di gestione, che spesso rappresentano un percorso unico all’interno del ritorno allo sport dell’atleta infortunato, ma distintamente diverso da campi di pratica e di studi simili.
L’opera, presentata dagli autori nella sua filosofia, fornisce uno sguardo aggiornato non sui diversi protocolli, ormai non più rappresentabili all’interno delle strategie del ritorno allo sport dell’atleta infortunato, ma su un ragionamento che si basa su prove scientifiche e su esperienza da campo, inquadrando le iniziali strategie di valutazione multidisciplinare, per lo screening degli infortuni e delle condizioni patologiche.
L’obiettivo degli autori è quello di fornire spunti, a chi è interessato, per approfondire le proprie conoscenze e una guida per i propri interventi in ottica di multidisciplinarietà.
È considerata la centralità del paziente: nella riabilitazione dello sport è l’emanazione del concetto di salute. È riconsiderato il concetto di ritorno allo sport e alla performance. Sono evidenziate ed affrontate le controversie, ancora presenti, nel perseguire un’ideale guarigione clinica cercando di evitare il decondizionamento, ovvero un peggioramento degli aspetti fisiologici e prestativi dell’atleta infortunato. Dati epidemiologici riportano indicazioni su tassi di re-lesione al LCA dopo ricostruzione e traumi secondari connessi, come le lesioni muscolari, riferiti spesso a processi riabilitativi incompleti e forse troppo accelerati. Test soggettivi da campo e non, ancora non definiti da un consensus valutativo, riportano a riflessioni specifiche rispetto alle tempistiche del ritorno allo sport e alla performance.
Gli aspetti della diagnosi osteopatica e il relativo trattamento manipolativo osteopatico della disfunzione somatica, nello sport, sono discussi.
Suggerimenti originati dalla pratica osteopatica basata su esperienza, considerando le conclusioni di ricerche recenti in osteopatia e sport, sono riportati. Interessanti conferme giungono sul ruolo del trattamento osteopatico delle disfunzioni somatiche, capaci di produrre effetti considerevoli ancor prima di indurre dolore o alterazione funzionale, e sul ruolo dell’osteopatia riguardo alla postura e gestualità tecnica nello sport. Il TMO può determinare una distribuzione ideale della massa corporea: attraverso un miglior equilibrio posturale, determinato dal TMO, si fornisce stabilità per favorire lo spostamento del corpo e le condizioni per le normali funzioni in posizione eretta o in movimento, o nell’attività fisica. La considerazione principale su alimentazione e infortunio, relativa agli aspetti biomolecolari, emersa dalla letteratura scientifica, è quella di dover scongiurare carenze nutrizionali ed energetiche. Gli aspetti psicologici dell’atleta infortunato riconoscono le relazioni di causa ed effetto, tra le variabili di livello di ansia e di stress a essa associata, e l’infortunio sportivo. La letteratura pertinente a esiti delle cure riportati dal paziente, nell’ambito dell’ortopedia e
della medicina dello sport, è un potenziale strumento di supporto a diverse condizioni, come ai criteri decisionali per le fasi di riabilitazione sportiva e ritorno allo sport. La responsabilità sanitaria, civile-penale, la deontologia professionale, il consenso informato per il paziente, compreso il diritto alla salute, sono definiti per tutti gli interessati del team sanitario sportivo, con
il fine di sensibilizzare il medico e gli operatori sanitari su alcuni principi che regolano la loro attività.
Gli autori si augurano che la lettura di quest’opera sia di sostegno per gli operatori sanitari nel migliorare l’approccio scientifico, il ragionamento clinico e le decisioni finali, visti i molteplici aspetti implicati nella materia:  questo per garantire la migliore assistenza sanitaria possibile alla Salute della popolazione sportiva.

Rosario D’Onofrio
Claudio Civitillo
Marcello Luca Marasco

Gli autori:
R. D’Onofrio, C. Civitillo, M. L. Marasco

Testo Atlante

Questo atlante di anatomia di grande successo si addice perfettamente al concetto di formazione di ACON (Arbeitsgemeinschaft für Chiropraktik, Osteopathie und Neuraltherapie deutscher Heilpraktiker e.V., Collegio di chiropratica, osteopatia e terapia neurale dei
naturopati tedeschi). Esso risponde esattamente ai bisogni dei colleghi osteopati. È un grosso aiuto sia per la formazione e l’aggiornamento professionale che come ausilio per l’attività di consulenza verso i pazienti.
Quest’opera spiega chiaramente il lavoro e il modo di pensare degli osteopati. Oltre alla classica anatomia strutturale, prende in considerazione soprattutto l’anatomia funzionale. La conoscenza delle connessioni fasciali, per esempio dei sistemi di sospensione degli organi, e il relativo trattamento differenziano in modo fondamentale la medicina osteopatica dagli altri approcci terapeutici.
Sono orgoglioso di poter lavorare con questo straordinario atlante di anatomia, che consiglio a tutti gli osteopati. Sarà un supporto prezioso per noi terapeuti e ci permetterà di curare i nostri pazienti in modo mirato, per il loro benessere.
Desidero ringraziare di cuore l’autrice per aver arricchito il mio lavoro quotidiano.

Duisburg, febbraio 2019
Christian Blumbach
1° Presidente di ACON

Come paziente ci si domanda spesso: “Sarà solo un dolore acuto con una causa locale o ci sarà invece un nesso causale più complesso?” Una persona che pensa in modo olistico si reca dall’osteopata e spera di riuscire ad andare a fondo del problema. E in effetti dopo un’anamnesi accurata e dopo esami ancora più accurati risulta che vi è una lunga catena di cause-effetto a livello
fasciale. Come si arriva ad una diagnosi di questo tipo?
È fondamentale riconoscere che tutto è in qualche modo interconnesso: questo concetto occupa il primo posto nell’approccio olistico e nel pensiero osteopatico, ma viene anche superato da un’acribia che persegue l’obiettivo di cercare, oltre al vero e proprio sintomo, anche altri nessi causali complessi. Perché il vero atteggiamento di un osteopata terapeuta deve essere in primo luogo una curiosità quasi insaziabile per il suo settore specialistico. In questo modo, infatti, l’osteopatia allarga gli orizzonti, andando “oltre il proprio orticello”.
Così ad un osteopata non verrà mai in mente di curare esclusivamente i dolori a livello locale. Dapprima si cercano altre possibili cause, anche in zone anatomicamente lontane. Si esaminano attentamente altre componenti, come l’alimentazione, il movimento fisico, gli influssi ambientali e lo stile di vita in generale.
Si considera che in questo processo possano essere coinvolti per esempio l’alimentazione o un pesante carico di lavoro, influssi psichici e/o legati allo stress o un incidente avuto 20 anni prima, di cui non ci si ricorda neanche più.
L’approccio olistico dell’osteopatia e l’accuratezza ad esso collegata prevedono infatti che lo sviluppo dei disturbi non venga osservato solo entro un breve lasso di tempo, ma che tutto sia collegato nel suo insieme e che quindi anche eventi minori del passato possano essere rilevanti. Pertanto il successo di un’efficace cura osteopatica deve essere ricondotto in prima linea ad una ricerca accurata delle cause reali dei disturbi e della loro relazione causale con i sintomi riferiti.
È un bene che Magga Corts, esperta e competente osteopata, abbia voluto riassumere in questo atlante di anatomia le sue vaste e consolidate conoscenze, per aiutare gli altri osteopati a trovare le complesse relazioni causali in modo veloce e in una forma facilmente comprensibile. Spero quindi che quest’opera sia d’aiuto e di stimolo per gli osteopati all’inizio dell’attività e per quelli già esperti, affinché continuino a soddisfare la loro sete di sapere e a perseguire la precisione nel loro lavoro quotidiano, in modo da perfezionare l’esame approfondito delle cause reali dei disturbi dei loro pazienti.

Hennef, febbraio 2019
Harald Hosch, PhD

Spesso, partecipando come docente a seminari di formazione e specializzazione in osteopatia, mi è stato chiesto se, oltre alle classiche opere di anatomia già note, non esistesse un manuale che trattasse di questioni specifiche dell’osteopatia. Da qui è nata l’idea di redigere questo libro.
La divisione dei capitoli è stata pensata da un punto di vista “osteopatico”. Soprattutto le “regioni transizionali” anatomiche fra le cavità corporee rivestono un ruolo particolare nei modelli di pensiero osteopatici.
In questo contesto sono i diaframmi (diaframma cervicotoracico, addominale, pelvico) con il loro movimento e la struttura anatomica ad agire sulle strutture sopra- e sottostanti. Il corpo umano è soggetto alla gravità e agisce in una dinamica tridimensionale. Forze di trazione miofasciali, forze di compressione scheletriche e proprietà di scivolamento dei punti di passaggio
per i vasi e i nervi hanno un influsso su tutto il corpo con la combinazione di elementi rigidi ed elastici. Ciò vale in base al modello di Tensegrity, secondo il quale in tutto il corpo sono distribuite forze di compressione e di trazione. Fasce, muscoli e tendini sono elastici, le parti ossee sono componenti solide. Si tratta quindi di un sistema tridimensionale complesso, che mantiene le sue funzioni con forze di trazione, compressione e scivolamento e in cui la respirazione è un motore essenziale per il movimento del corpo.
Il sistema nervoso è il sistema di controllo superiore. Per questo motivo viene analizzata dettagliatamente anche l’anatomia dei segmenti. Come in ogni tipo di suddivisione, non sempre si possono considerare tutti gli aspetti. Da un punto di vista dell’anatomia topografica, per esempio, non si possono separare, nella ripartizione seguita, le sezioni della colonna vertebrale. Perciò la colonna vertebrale viene mostrata nella sua totalità, per poter rappresentare complessivamente gli aspetti funzionali. Il sistema craniosacrale e la regione dell’occipite-atlante-epistrofeo sono quindi integrati nel capitolo dedicato alla colonna vertebrale.
Oltre ai diaframmi fondamentali per la respirazione (Capitoli 1-3), nel Capitolo 11.1.3 ci si concentra sul significato generale dei diaframmi nel sistema fasciale. Nei Capitoli 11.1.4 e 11.1.5 vengono rappresentati i modelli osteopatici del tendine centrale e della corda dell’arco.
La suddivisione in regioni transizionali (craniocervicale, cervicotoracica, toracolombare e lombosacrale) analizza sostanzialmente anche le diverse profondità dei tessuti all’interno della regione considerata. In ogni capitolo vengono classificate e trattate le singole strutture anatomiche in base alla loro posizione. Dapprima vengono rappresentati gli strati ventrali superficiali, poi seguono gli strati ventrali profondi, quindi quelli laterali e infine i dorsali. Questa suddivisione è molto utile per visualizzare mentalmente le strutture anatomiche, elemento fondamentale per l’esame palpatorio del paziente.
Vengono poi presentati i decorsi dei nervi e dei vasi sanguigni più importanti. Circolazione e ritmo sono infatti un principio fondamentale per l’osteopatia. Illustrazioni con l’indicazione dei trigger point e immagini in sezione completano la panoramica.
La circolazione e la relazione reciproca di struttura e funzione giocano un ruolo importante in osteopatia. Il corpo è un’unità per quel che riguarda postura, caratteristiche dei tessuti, comando neurologico, caratteristiche delle articolazioni o adattamento e componenti psichiche.
Anche nei capitoli sull’arto superiore, comprendente la cintura scapolare, e sull’arto inferiore, compreso il bacino, si osservano più da vicino gli aspetti osteopatici, per esempio la continuità fasciale e la sua funzione, particolari punti di passaggio, le caratteristiche delle articolazioni e gli effetti su tutto il sistema corporeo.
Questa visione complessiva rende necessario introdurre numerosi rimandi trasversali nei singoli capitoli. Soprattutto nelle corrispondenze osteopatiche si fa riferimento a strutture che non si trovano necessariamente nelle immediate vicinanze, ma che sono importanti per la visione globale. Vengono prese in considerazione anche le strutture che, a causa delle dimensioni del libro, non si sono potute rappresentare in modo dettagliato, come ad esempio il cranio.
Molti aspetti delle corrispondenze osteopatiche si basano sull’esperienza pratica. Vengono presentati modelli concettuali osteopatici per spiegare e illustrare disfunzioni osteopatiche. Ipotesi sulle corrispondenze osteopatiche portano allo sviluppo di possibili spiegazioni. Risulta chiaro che è ancora necessario proseguire con la ricerca e che ancora molto deve essere studiato empiricamente. Questo libro vuole offrire spunti di riflessione e indicare delle prospettive.
Non si tratta di un altro atlante di anatomia, ma di un ausilio per poter osservare le strutture anatomiche sotto aspetti specifici per la diagnostica ed il trattamento osteopatico. Questa combinazione tra libro di testo e atlante va a completare la gamma di atlanti di
anatomia già noti.
Desidero ringraziare la sig.ra Grübener e il sig. von Grumbkow di Thieme Verlag per la preziosa collaborazione per concetti e contenuti. Un particolare ringraziamento va anche alla redattrice, la Dr.ssa Stefanie Gräfin v. Pfeil, che con il suo impegno e la sua competenza mi è stata di grande aiuto. Un grazie infine alla mia famiglia, che mi sostiene sempre.

Köln, febbraio 2019
Magga Corts

Gli autori:
M. Corts

A cura di:
C. Dellavia

Il trattamento manipolativo osteopatico (OMT – Osteopathic Manipulative Treatment) così come la terapia manuale in generale, rappresenta una modalità di trattamento molto comune per svariate affezioni del sistema muscolo-scheletrico. Differenti revisioni
sistematiche1-2 hanno concluso che la terapia manuale e l’OMT portano a miglioramenti clinici significativi della funzione motoria, sia in termini di minore percezione del dolore che di facilitazione del movimento.
L’OMT pone enfasi sull’integrità funzionale del corpo ed attraverso l’utilizzo di differenti tecniche manipolative, ne facilita la fisiologia e ne supporta l’omeostasi. Il cardine fondamentale che regola le basi dell’OMT è rappresentato dalla ricerca della disfunzione somatica (DS). La DS è definita come una funzione alterata di una o più parti che compongono la struttura corporea: ossa, articolazioni, muscoli, fasce ed i relativi elementi vascolari, sistema linfatico e neurali3.
A partire dagli anni sessanta, diversi autori hanno cercato di spiegare la patofisiologia della DS: i neurofisiologi Korr e Denslow proposero per primi la teoria del segmento facilitato4-5-6, mentre successivamente gli osteopati Fryer e Chaitow esplorarono lo stesso fenomeno descrivendo l’assessment osteopatico e le caratteristiche delle tecniche manuali3. Proprio attraverso l’uso delle mani e della palpazione l’osteopata ricerca i 4 segni clinici caratterizzanti la DS raggruppati sotto l’acronimo di TART: anomalia della texture, asimmetria posizionale, range of motion limitato e dolorabilità. Gary Fryer, ricercatore e clinico australiano di fama internazionale, ipotizza che questi segni clinici siano determinati da più elementi somatici come tessuti miofasciali, neurali o vascolari, modificazioni tissutali post-traumatiche, funzioni centrali come la nocicezione e l’interocezione ed altri aspetti biologici come la sensitizzazione e l’infiammazione3.
Nel corso degli anni altri autori hanno provato a proporre paradigmi differenti in grado di descrivere la DS, ma la TART resta sicuramente il più usato ed il più insegnato a livello internazionale.
La DS ha un ruolo rilevante e cruciale per l’osteopatia in quanto ne caratterizza la professione e la distingue dalle altre terapie manuali e manipolative. Ciò nonostante, la sua rilevanza clinica rimane ancora oggi dubbia a causa della non chiara patofisiologia e della poca affidabilità intra ed inter-operatore7. Inoltre, la relazione della DS con lo stato di salute di una persona, sia in termini di assenza che di presenza non è stata ancora dimostrata8. Una migliore comprensione della DS rappresenta ad oggi la mission scientifica della ricerca osteopatica internazionale.
Integrare il paradigma della TART all’interno di un assessment e trattamento manipolativo del sistema nervoso autonomo (SNA) è sicuramente una sfida clinica e scientifica interessante. Il SNA riveste un ruolo fondamentale per la salute in quanto partecipa al mantenimento di un equilibrio complesso e dinamico definito omeostasi.
L’omeostasi del corpo è costantemente condizionata da continui fattori endogeni ed esogeni (stressors) e il suo mantenimento avviene tramite l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) in sinergia con il SNA9. L’attivazione dell’HPA determina una cascata di reazioni neurofisiologiche tra cui il rilascio di cortisolo nel torrente sanguigno. Il ruolo del cortisolo all’interno del nostro organismo è veramente polivalente in quanto regola il metabolismo del glucosio, dei grassi e delle proteine, agisce nelle fasi iniziali dell’infiammazione riducendo l’edema ed il dolore, inoltre facilita i processi di riparazione cellulare stimolando la gluconeogenesi10. Tutte queste funzioni biologiche del cortisolo spiegano l’interesse dell’osteopatia nei confronti della modulazione, attraverso il tocco, del SNA ed del sistema HPA. Esiste infatti una corposa branca di ricerca sugli effetti della terapia manuale e dell’OMT nella regolazione del cortisolo ed altri biomarker neuroendocrini11-12. Inoltre, nell’ultima decade, sono stati pubblicati interessanti studi di laboratorio condotti sul colture di cellule di fibroblasti, i cui risultati promuovono l’OMT come strumento terapeutico in grado di interagire con diversi marker dell’infiammazione13. Siccome i fibroblasti rappresentano la principale popolazione cellulare del sistema fasciale, diventa intuitivo pensare che il tessuto connettivo sia il target di un’alterazione neurovegetativa e che attraverso il tocco, un’anamnesi rigorosa e l’utilizzo di strumenti di misurazione, si possa valutare ed osservare gli effetti dell’OMT sul SNA.
Comprendere quindi i meccanismi d’azione dell’osteopatia, il dosaggio delle tecniche e privilegiare un’osteopatia basata su prove d’efficacia, dovrebbe essere un imperativo non solo per ragioni scientifiche, economiche e professionali ma anche per indirizzare la politica sanitaria e le linee guida della pratica clinica14.
Questo libro rappresenta una chiara e completa trasposizione clinica di come la manualità osteopatica possa creare un’interazione con il SNA. L’applicazione delle tecniche di valutazione e trattamento, suddivise per ogni capitolo in base alla regione anatomica, forniscono al clinico un valido aiuto per affrontare e gestire pazienti con disordini neurovegetativi.

GIOVANNI PARRAVICINI
Fisioterapista – Osteopata
Co-founder FOB (Formazione Osteopatia Brescia)
Autore di articoli scientifici in ambito osteopatico

Gli autori:
S. Rigalza, M. Garavaglia

Gli autori:
N. Barsotti, D. Lanaro, M. Chiera, F. Bottaccioli

Gli autori:
C. Ciranna-Raab, A. Manzotti

Presentazione di:
P. Calzi