Buone pratiche cliniche assistenziali in tema di suicidio, comportamento violento sulla persona, rivendicazioni di interesse psichiatrico, perizia psichiatrica

La Società Italiana di Psichiatria (SIP) ha il piacere di presentare in questo volume l’approfondimento, in un’ottica psichiatrico-forense indirizzata al perseguimento delle migliori pratiche clinico-assistenziali, di quattro temi molto rilevanti nel settore della salute mentale: il suicidio, il comportamento violento, i comportamenti rivendicativi e la perizia psichiatrica in tema di capacità di intendere e di volere. Ciascuno dei capitoli del volume, fondamentalmente ispirato al rispetto del principio della beneficialità del paziente, è basato su un puntuale aggiornamento del sapere scientifico basato sulle evidenze cliniche condivise riguardanti i temi trattati e sulla chiarificazione dei doveri e diritti dello psichiatra in tema di responsabilità professionale. L’intento principale del volume è quello di fornire una visione critica aggiornata ed approfondita delle complesse tematiche trattate, che sia non solo un utile strumento di approfondimento e di aggiornamento per gli operatori della salute mentale ma anche un significativo e privilegiato testo di riferimento per la magistratura e per l’avvocatura. Il contenuto dei vari capitoli è l’espressione finale di un lavoro di consenso, svolto attraverso tappe intermedie di verifica, tra psichiatri coinvolti nella pratica forense e nella ricerca, che operano concretamente e nella quotidianità in contatto diretto con i problemi della sanità pubblica nel settore della salute mentale. La nascita di questi documenti di lavoro, poi confluiti nel presente volume, si deve all’impegno della Scuola di Psichiatria Forense di Sassari nelle persone di Giancarlo Nivoli, Liliana Lorettu, Paolo Milia, Alessandra Nivoli, che hanno profuso un grandissimo impegno nel promuovere e stimolare il dibattito sui temi trattati all’interno della Società Italiana di Psichiatria Forense (SIPF) e più in generale della SIP, di cui la SIPF è da sempre una delle Sezioni Speciali più attive e propositive. La formulazione attuale dei documenti è opera di gruppi di lavoro che hanno operato nell’ambito degli appuntamenti congressuali che la SIPF regolarmente ha promosso ad Alghero nel Maggio del 2015, 2016, 2017 e 2018 e di diversi incontri extra congressuali appositamente organizzati in cooperazione con gli organismi rappresentativi della SIP. I capitoli di cui è costituito questo testo vanno considerati alla stregua di documenti di lavoro e, come qualunque documento di natura tecnico scientifica, sono perfettibili e passibili di ulteriori miglioramenti ed aggiornamenti, anche alla luce di alcune linee di tendenza emergenti negli ultimi anni quali l’inappropriata e scientificamente in-condivisibile psichiatrizzazione dei comportamenti devianti o francamente criminali; la crescente ed indebita criminalizzazione delle persone affette da disturbi mentali, che inevitabilmente ne aggrava lo stigma e l’emarginazione sociale; la talora acritica e aprioristica de-responsabilizzazione delle persone affette da disturbi mentali; la non rara colpevolizzazione delle vittime, esperienza psicologicamente traumatizzante e foriera di conseguenze talora gravi sulla loro salute mentale; la crescente consapevolezza della necessità di promuovere la tutela della salute mentale nei confronti di tutti i cittadini indipendentemente dalla loro situazione giuridica. Al fine di aumentare il consenso professionale della categoria ciascuno di questi documenti, una volta predisposto dalla SIPF, è stato inviato al comitato esecutivo della SIP, composto da trenta psichiatri clinici universitari e ospedalieri, rappresentativi di tutto il territorio nazionale, per essere discusso e approvato nelle riunioni programmate. Avere condiviso metodologia e contenuti tra rappresentanti della psichiatria forense e quelli dediti alla clinica, tutti impegnati nella lettura e nella condivisione dei testi, ne aumenta il valore teorico e la fruibilità nella pratica psichiatrica di tutti i giorni. Inoltre, quanto prospettato nei capitoli di questo testo ha tenuto conto del delicato e complesso rapporto tra psichiatria e diritto e della fattibilità delle soluzioni e procedure suggerite nella cornice dell’attuale sistema normativo e nel rispetto delle reciproche pertinenze e competenze di questi due mondi.
I documenti di lavoro prodotti non sono né possono essere considerati ovviamente alla stregua di Linee Guida, sulle quali la SIP e la SIPF sono pronte a impegnarsi, come principali Società Scientifiche del settore, nel contesto delle procedure introdotte dalla cosiddetta legge Gelli/Bianco. In attesa della pubblicazione delle Linee Guida, i contenuti del Volume rappresentano, in concreto e secondo le norme vigenti, un utile e importante punto di riferimento in ambito forense, in tema di raccomandazioni e buone pratiche cliniche assistenziali, in relazione alla delicata materia della responsabilità professionale dello psichiatra.

Claudio Mencacci, Bernardo Carpiniello, Enrico Zanalda

Gli autori:
G. Nivoli, L. Lorettu, P. Milia, A. Nivoli

Presentazione di:
C. Mencacci, B. Carpiniello, E. Zanalda, T. Bandini, G. Iadecola

Edizione Italiana sulla 4ª in lingua Inglese

L’Intervista Psichiatrica è un volume diretto, pratico e sagace, pur risultando spesso leggero e divertente: una ventata di aria fresca laddove testi simili si sono dimostrati noiosi e pesanti. Esso è ricco di doni straordinari per il lettore. Pur includendo un’erudita rassegna della letteratura riguardante la ricerca, questo volume scorre fluidamente con leggerezza e, persino, con disinvoltura. È un’opera aggiornatissima e costituisce un’utile introduzione a diverse idee, come quelle derivanti dal campo della psicodinamica, non sempre disponibili a tutti gli studenti.
L’aspetto più importante di questo volume è che esso è vivo e rappresenta un’opera straordinaria, considerata la mole del materiale specifico presentato. In esso viene enfatizzato il concetto di paziente come persona e la necessità di instaurare con quella persona un’alleanza per ottenere informazioni attendibili e assicurarsi la collaborazione durante il trattamento.
Il lettore prova dei sentimenti nei confronti dei pazienti presentati dal dottor Carlat; essi non sono semplicemente delle diagnosi. Il dottor Carlat ribalta la sua reputazione di medico “triste” e dalla mentalità orientata alla patologia; egli illustra molti modi con cui è possibile instaurare dei rapporti efficaci e mostra come rapporti vacillanti possano essere ripristinati, forse soprattutto nella fase conclusiva dell’intervista.
L’ Intervista Psichiatrica ha un formato che consente una facile consultazione includendo accorgimenti mnemonici, appendici per organizzare le informazioni e indicazioni preziose per la registrazione. Esso incarna al meglio l’insegnamento tramite esempi, utilizzando esempi realistici e arguti che rimangono nella mente del lettore. Riuscire a comprendere veramente un altro essere umano è una sfida scoraggiante, ma nulla è più importante se dobbiamo alleviare la sofferenza di un animo devastato. Invitiamo il lettore ad utilizzare questo volume come guida per raggiungere tale obiettivo.

Leston Havens, M.D.
Professor Psychiatry, Emeritus
Harvard Medical School
The Cambridge Health Alliance
Cambridge, Massachusetts

Nel corso di una carriera professionale della durata di 40 anni si eseguono all’incirca 100.000 interviste diagnostiche.
Nonostante l’intervista diagnostica sia di gran lunga lo strumento più importante a disposizione di qualsiasi medico, i programmi di formazione, in genere, assegnano relativamente poche risorse al training specifico nelle capacità richieste per poterla eseguire. Il presupposto generale sembra essere il seguente: se si effettua un numero sufficiente di interviste con diversi tipi di pazienti, le capacità richieste vengono acquisite naturalmente. Ciò può essere vero ma potrebbe richiedere molto tempo, e il processo di apprendimento può essere doloroso.
L’idea di realizzare questo manuale mi è balenata una notte durante il mio primo anno di specializzazione in psichiatria. Cominciando il mio turno presso il servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC) notai cinque pazienti nella sala d’attesa; il collega che mi passò il cicalino mi disse che c’erano altri due pazienti in pronto soccorso, entrambi in stato di contenzione. In quel momento suonò il cicalino e io chiamai il numero. “Psichiatria? Sono Ellison 6. Abbiamo un paziente che dice di essere depresso e di volersi suicidare. Per favore vieni immediatamente”. Ciò significava che avevo un totale di otto valutazioni diagnostiche da effettuare.
Col trascorrere della notte le mie interviste si facevano più brevi. Dapprima valutavo la storia dello sviluppo, seguita velocemente dall’esame formale dello stato mentale. Questo processo di “sfrondamento” continuò fi no a che, alle 5:00, raggiunse la sua assurda ma inevitabile conclusione. Tutta la mia intervista consisteva in poco più della domanda: “Ha intenzioni suicidarie?”. Quando, alle 8:00, passai il cicalino al mio collega (avevo dormito 50 minuti, all’incirca la durata di una seduta di psicoterapia) cominciai a pensare a quelle interviste. Erano troppo brevi? (Ero sicuro che lo fossero). Erano efficaci? (Ne dubitavo).
Nessuno aveva ideato un sistema di conduzione della valutazione diagnostica che fosse rapido ma, allo stesso tempo, abbastanza accurato da rendere giustizia ai pazienti?
Cercare tale sistema divenne il mio progetto per il resto della mia specializzazione. Su una cartelletta applicai un’etichetta su cui scrissi Perle per l’intervista e cominciai a inserirvi informazioni provenienti da varie fonti, compresi i manuali per le interviste, le lezioni dei seminari del venerdì e le conversazioni con i miei supervisori e colleghi. Quando sono diventato specializzando capo dell’unità videoregistravo le conferenze sui casi e prendevo appunti sulle tecniche di intervista efficaci. Tempo dopo, durante il mio primo lavoro da psichiatra strutturato, applicai e misi a punto queste tecniche con i degenti presso l’Anna Jaques Hospital e con i pazienti dell’Harris Street Associates. Ciò che ottenni fu un compendio di suggerimenti e “perle” utili per rendere l’intervista diagnostica più efficace e, spero, meno noiosa. Gli accorgimenti mnemonici rendono più facile ricordare le informazioni necessarie. Le tecniche di intervista vi aiuteranno a procedere rapidamente senza alienare il paziente. Ciascun capitolo si apre con un riquadro in cui vengono illustrati i concetti essenziali presentati nei paragrafi successivi. Le appendici contengono piccoli e utili suggerimenti, come le “pocket cards”, contenenti informazioni importanti da fotocopiare e moduli che è possibile utilizzare durante l’intervista per assicurarsi di non dimenticare aspetti importanti.
Tuttavia, se cercate delle giustificazioni teoriche e un’evidenza dettagliata riguardo all’efficacia di queste tecniche, non le troverete in questo volume. Per questo vi rimandiamo ai numerosi manuali che trattano dell’intervista psichiatrica. Ogni informazione contenuta in questo manuale ha dovuto soddisfare il seguente rigoroso standard: doveva rivelarsi di immediata utilità per il tirocinante in procinto di intervistare un nuovo paziente.

COSA È QUESTO MANUALE

Innanzitutto, questo è solamente un manuale. Non è paragonabile a un percorso di specializzazione o ad un tirocinio. Il modo per imparare come intervistare un paziente consiste nell’intervistarlo sotto una buona supervisione. Solo così è possibile imparare le astuzie dell’intervista e acquisire la capacità di comprendere le interazioni tra voi e il paziente.
Questo manuale è uno strumento che si pone come guida nei vostri tentativi iniziali di intervistare i pazienti. È un ambito che può generare confusione. Numerosi sono gli errori che si possono commettere e molti i momenti imbarazzanti e delicati. Questo libro non li eviterà tutti, ma catalizzerà lo sviluppo delle vostre capacità di intervistare.
Questo è un manuale per ogni medico alle prime armi che esegue una valutazione psichiatrica come parte della propria formazione. Sono inclusi specializzandi in psichiatria, studenti di medicina, psicologi tirocinanti, assistenti sociali, operatori nel campo della salute mentale, studenti di infermieristica e specializzandi in altri settori medici che potrebbero aver bisogno di effettuare una valutazione diagnostica immediata nell’attesa dell’intervento di un consulente.

COSA QUESTO MANUALE NON È

Questo manuale non è un trattato sull’intervista psichiatrica. Esistono già diversi trattati di questo tipo (Shea 1998; Othmer 2001; Morrison 2014). Il mio preferito è Psychiatric Interviewing: The Art of Understanding, di Shea. Pur essendo più completi ed enciclopedici, i trattati hanno il difetto di non guidare il principiante verso l’essenza di ciò che egli deve sapere.
Inoltre, i trattati non sono tascabili, e io volevo scrivere qualcosa che si potesse portare con sé nei vari setting clinici. Detto questo, vi esorto a comprare comunque un trattato e a consultarlo ogniqualvolta desideriate approfondire un determinato argomento.
Questo non è neppure un trattato sui disturbi psichiatrici. Ne esistono già molti e validi. Io ho scritto questo manuale per colmare la necessità di una guida breve e pratica per diagnosticare questi disturbi.
Infine, questo non è un manuale di psicoterapia. L’effettuare una rapida valutazione diagnostica non significa fare psicoterapia, anche se è possibile estendere alla psicoterapia molte delle capacità utilizzate nella prima intervista.
Spero che questo libro sia di vostro gradimento e che vi a aiuti a sviluppare confidenza nell’intervistare. Nel cimentarvi ricordate
queste parole pronunciate da Theodore Roosevelt: “L’unico uomo che non commette mai errori è quello che non fa mai niente”.

Buona fortuna!

Sono trascorsi 17 anni dalla pubblicazione della prima edizione de L’Intervista Psichiatrica. Ciò che era cominciato come un piccolo e amato progetto nel periodo in cui ero specializzando capo presso il Massachusetts General Hospital, nel 1995 era sorprendentemente diventato un testo standard per quanti ricercano un manuale breve e pratico sull’intervista psichiatrica.
Quest’ultima edizione include le modifiche apportate ai criteri diagnostici nel DSM-5, l’ultima versione della categorizzazione ufficiale dei disturbi mentali nel nostro settore. Vi sono considerevoli cambiamenti nel modo in cui diagnostichiamo la demenza (ora indicata con il termine “disturbo neurocognitivo maggiore”), l’abuso di sostanze, i disturbi dell’alimentazione, il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività e il disturbo da somatizzazione (scomparso nel DSM-5). Inoltre, ho effettuato una rassegna della letteratura aggiornata, a seguito della quale ho compiuto alcune revisioni.
L’Intervista psichiatrica è stato tradotto in tedesco, giapponese, coreano, portoghese e greco. Mi gratifica il fatto che medici di tutto il mondo comprendano l’importanza dell’ascolto attivo e del porre la domanda giusta al momento giusto. Diventare un grande medico richiede l’impegno di una vita. Come disse una volta Vince Lombardi “La perfezione è irraggiungibile, ma se cerchiamo la perfezione possiamo ottenere l’eccellenza”.

Daniel Carlat, M.D.
Newburyport, Massachusetts, 2016

Gli autori:
D. J. Carlat

Presentazione di:
E. Sacchetti

Saggio di psichiatria forense multidisciplinare peritale e trattamentale in tema di stati emotivi e passionali

“Emozioni criminali” è un approfondimento scientifico multidisciplinare in tema di emozioni e passioni in relazione al comportamento previsto dalla legge come reato. In particolare si tratta di un approfondimento del capitolo sulle emozioni e passioni così come descritto nel volume “Psichiatria Forense” (edito da Piccin Nuova Libraria, 2019) e nello scritto “Psichiatria Forense nelle pratica psichiatrica quotidiana” (rintracciabile sul sito della Società Italiana di Psichiatria e sul sito della Società Italiana di Psichiatria Forense). Questi tre scritti (Psichiatria Forense, Psichiatria forense nella pratica psichiatrica quotidiana, Emozioni Criminali), nei loro principi forensi scritti dal Prof. Giancarlo Nivoli e collaboratori e condivisi dalla Società Italiana di Psichiatria, hanno valore (secondo la legge Gelli-Bianco – N. 43/ 2017; art. 590 sexies c.p.) di valido parametro di riferimento forense in tema di responsabilità professionale dello psichiatra e di validità, affidabilità di una perizia/consulenza psichiatrica. Ambedue, questi temi, sono previsti nella formazione di studi per ottenere il titolo di specialista in Psichiatria.
Il Prof. Nivoli e collaboratori con il libro “Emozioni criminali” ci forniscono un contributo per approfondire le criticità della credibilità scientifica e della complessità di approcci di conoscenza della disciplina della Psichiatria; sottolineano l’importanza delle emozioni e delle passioni nella conoscenza di se stessi, degli altri e del mondo e del comportamento rispettoso e non rispettoso delle leggi attuali. Inoltre “Emozioni criminali” mette in luce una specifica metodologia psichiatrico forense, psichiatria forense multidisciplinare, che rispetta ed utilizza la molteplicità degli approcci conoscitivi in psichiatria clinica e valorizza le evidenze terapeutiche condivise in tema di indicazioni alla cura contestualizzate su di una specifica persona.
Tutte variabili utili ed indispensabili nella formazione professionale ed aggiornamento scientifico dello psichiatra.
Concretamente la disciplina della psichiatria non acquista credibilità scientifica quando la stessa persona per lo stesso comportamento è giudicata da uno psichiatra come soggetto capace di intendere e di volere, da un altro psichiatra con capacità di intendere e/o di volere gravemente scemata e da un terzo psichiatra come totalmente incapace di intendere e di volere. Quando sul panorama della letteratura vi sono, sempre in aumento, libri ed articoli, in tema di psichiatria forense, che non solo offrono principi operativi differenti tra loro ma addirittura opposti. Come ad esempio l’uno sostenere che lo psichiatra deve rispondere al quesito sulla pericolosità ed un altro che non è di pertinenza e competenza dello psichiatra rispondere al quesito sulla pericolosità. Quando sempre, in ambito psichiatrico forense, il libero arbitrio è trattato sotto l’aspetto filosofico, psicoanalitico, neurobiologico, psicoterapeutico, etc. e non è rispettata la sua struttura e definizione giuridica. Quando un soggetto è inviato da uno psichiatra come grave malato di mente da curare con il massimo di intensità di terapia in una REMS e lo psichiatra della REMS che lo deve curare non trova alcun disturbo psichico su cui intervenire ma solo una carriera criminale; etc. Non ci si riferisce, nei casi che precedono, all’inviolabile, utile e creativo diritto di dissentire nei pareri peritali. Ci si riferisce al fatto che certi pareri peritali non rispettano le regole previste per legge (Cass. Pen.IV ses. ,13 dic 2010 N 43786) per avere la caratteristica di affidabilità del perito/consulente e validità scientifica e forense del parere. Queste perizie/consulenze non rispettano i criteri obiettivi per essere ammesse in processo ed è diritto-dovere del magistrato in qualità di “custode del metodo scientifico” dichiararne la non affidabilità e non validità scientifica ed escluderle dall’iter giudiziario per evitare danni alle persone, intralci alla Giustizia e discredito alla disciplina psichiatrica. Non ci riferisce al diritto inviolabile di ognuno dei circa settemila psichiatri italiani, per rimanere in campo nazionale, di scrivere personalmente o con le persone che lui reputa degne, un ulteriore nuovo trattato, da aggiungere a tutti gli altri, di psichiatria forense con i principi che più reputa opportuni. Ci si riferisce al rispetto delle varie leggi (Legge 189,2012; Legge 24, 2017; etc.) che stabiliscono, nell’ambito delle fonti della gerarchia del diritto, i criteri per la validità forense, di qualsiasi affermazione orale, parere scritto, trattato, articolo scientifico, etc. in tema di psichiatria forense. Non ci si riferisce in tema di pericolosità ed infermità alla possibilità di non fornire al magistrato alcuna informazione di pertinenza e competenza psichiatrica.
Ci si riferisce al rispetto dell’art. 133 e 203 c.p. che stabilisce cosa è di pertinenza e competenza del magistrato in tema di pericolosità: la funzione di controllo sociale della Legge è diversa dalla funzione di cura della Psichiatria. Diversità di funzioni che sono già state accettate nei criteri alla base del trattamento sanitario obbligatorio e non possono essere rigettate
in tema di elaborati peritali sulla valutazione, concetto giuridico e di difesa sociale, della pericolosità. Equivarrebbe a negare più di trenta anni di progresso in psichiatria mantenendo ed accentuando lo stigma, con tutte le conseguenze negative sulla prevenzione e cura, sul soggetto con diagnosi di disturbo psichico associandolo, pregiudizialmente e contrariamente ai dati scientifici, ad un soggetto pericoloso per la società. Non ci si riferisce all’apporto, indiscusso e lodevole al progresso del sapere umano, di discipline come la filosofia, la psichiatria clinica, le neuroscienze, le psicoterapie, le farmacoterapie, la diagnostica per immagine, la genetica, etc. Ci si riferisce all’uso errato e confusivo delle metodologie e finalità di discipline del sapere umano diverse nella metodologia e finalità della psichiatria forense acriticamente ed erroneamente, sotto il profilo scientifico, applicate alla psichiatria forense. Non ci si riferisce alla comprensibile e giustificabile discrezionalità diagnostica che può differenziare uno psichiatra da un altro psichiatra nella formulazione della diagnosi e della terapia. Ci si riferisce, a prescindere dall’accusa di imperizia e dal non rispetto etico della beneficialità e della egualianza, al concetto giuridico e clinico di appropriatezza della indicazione di cura laddove la non appropriatezza implica non solo gravi danni sociali e personali alla funzionalità della salute pubblica, ma anche sperequazioni e spreco di risorse con danno fisico e psichico di chi realmente ne presenta necessità e ne è stato arbitrariamente privato. Per ovviare a queste ed altre criticità gli autori di “Emozioni criminali” forniscono criteri condivisi: ad esempio in tema di gelosia, questa emozione è descritta nel suo aspetto clinico dinamico, clinico categoriale descrittivo, psicoanalitico, etc. e soprattutto sotto l’aspetto forense con chiari esempi di casi clinici prototipici.
La disciplina psichiatrica è complessa ed è caratterizzata da molteplici approcci di conoscenza che possono coesistere, essere integrabili ma non sovrapponibili (psichiatria biologica, psichiatria dinamica, psichiatria psicoanalitica, psichiatria narrativa, psichiatria evoluzionistica, psichiatria fenomenologica, psichiatria esistenziale, etc.). A prescindere dalle legittime preferenze personali e dalle differenze di metodologie e di finalità dei singoli approcci questa complessità arricchisce la disciplina psichiatrica nei suoi aspetti scientifici ma anche operativi terapeutici. Il Prof. Nivoli e collaboratori nel libro “Emozioni criminali” rispettano questa complessità della disciplina psichiatrica. Per ogni emozione sono illustrati vari approcci conoscitivi che ne aumentano la comprensione, tracciano ampi confini di variabilità alle comuni esperienze umane, illustrano criticità cliniche e forensi e possono offrire a chi legge possibilità di approfondimenti specifici nel campo ritenuto più interessante. Ad esempio nella descrizione dell’emozione dell’amore sono descritti gli aspetti sociologici del baratto della sessualità e del baratto della relazione amorosa, la variegata psicopatologa vittimologica nei suoi aspetti psichici e criminali, 16 scenari specifici tratti dall’inconscio psicoanalitico, 26 archetipi mitici dell’aggressività tra maschile e femminile, la descrizione categoriale della complessa tipologia psicodinamica dell’omicidio passionale, la creatività ed utilità funzionale della scelta della trascendenza dell’amore nella realizzazione maturativa personale e nella socializzazione preventiva dell’aggressività e violenza di genere, etc. Leggere questo libro è un viaggio culturale nelle emozioni che l’autore descrive e al contempo suscita, accompagnandolo così nella comprensione esperienziale dell’emozione stessa.
Il comportamento umano è un evento multideterminato ad eziologia clinica multifattoriale di tipo biologico, psicologico, psichiatrico, culturale, sociale, etc. In questa multideterminatezza del comportamento umano le emozioni e passioni occupano una posizione di rilievo come insegna la etologia, la antropologia, la psicologia, la psichiatria, le scienze biofisiche, etc. Il libro “Emozioni criminali” sottolinea l’importanza delle emozioni e passioni ed il loro complesso rapporto (di mascheramento, copresenza, integrazione,etc.) in ambito forense con il disturbo psichico. In particolare mette in luce come la non conoscenza delle emozioni e delle loro dinamiche possa portare ad indebite psichiatrizzazioni dei normali eventi di vita, alla criminalizzazione e deresponsabilizzazione pregiudiziale del soggetto con disturbo psichico ed alla colpevolizzazione non terapeutica della vittima.
Ad esempio, in tema dell’emozione della paura, l’autore sottolinea l’importanza dei vari tipi di paura (naturale, culturale, immaginaria, circostanziale, etc.) che, nel soggetto con disturbo psichico, possono autolegittimare il suo comportamento anche omicidario. Valorizzazione delle emozioni e passioni in nesso causale con comportamenti previsti dalle legge come reati che non può non implicare una revisione dei mezzi impeditivi realmente posseduti dalla psichiatria in tema di posizione di garanzia nei suoi aspetti di cura e protezione e stimolare sotto il profilo scientifico un doveroso aggiornamento in tema di criteriologia per la valutazione della responsabilità professionale dello psichiatra soprattutto in tema di suicidio e di comportamento violento sulla persona.
Il Prof. Nivoli e collaboratori nel libro tracciano la metodologia e le finalità della psichiatria forense multidisciplinare: valorizzazione dei vari approcci conoscitivi psichiatrici e valorizzazione, sotto forma di evidenze terapeutiche condivise, delle indicazioni di cura psichiatrica. Indicazioni di cura (non necessità di cura e non obbligatorietà di cura) non solo in ambito forense peritale (psichiatra forense multidisciplinare peritale) ma anche in ambito forense trattamentale (psichiatria forense multidisciplinare trattamentale). In concreto si tratta della valorizzazione delle indicazioni di cura non solo in ambito di perizie e consulenze psichiatriche ma soprattutto in ambito di cure, in istituzioni e sul territorio, di soggetti portatori di un disturbo psichico ed autori di comportamenti previsti dalla legge come reati. Si tratta di una valorizzazione professionale e scientifica di tutti quegli psichiatri che in concreto hanno cura dei soggetti con disturbo psichico che hanno commesso un reato a prescindere dal nesso causale giuridico. Si tratta, contemporaneamente, nell’ambito della psichiatria forense multidisciplinare, di una sempre maggior valorizzazione, nella sua applicazione concreta al quotidiano, del diritto costituzionale alla salute fisica e psichica di ogni persona indipendentemente dalla sua situazione giuridica. Si tratta di leggere l’esperienza valutativa e trattamentale di una persona che ha dedicato tutta la vita alla psichiatria forense e che intende trasmettere con i suoi collaboratori al lettore la complessità e ricchezza di una disciplina scientifica che tenta di definire i confini tra patologia e normalità a comportamenti ed emozioni di uomini e donne con storie, culture e reati differenti. Le molte variabili che vengono analizzate in ognuna di queste situazioni diventa confondente se utilizzata al di fuori del rigore metodologico proposto dall’autore.

Enrico Zanalda
Massimo di Giannantonio
Presidenti della Società Italiana di Psichiatria

Gli autori:
G. Nivoli, A. Nivoli, F. Nivoli

Presentazione di:
E. Zanalda, M. Di Giannantonio

A oltre quarant’anni dalla cosiddetta “legge Basaglia”, che ha visto il nostro Paese all’avanguardia nel campo della psichiatria clinica, molti sono i segni che fanno pensare alla psichiatria come ad una disciplina in crisi. I risvolti che questa “crisi” potrebbe avere per la psichiatria italiana e per il suo operare non sono facili da prevedere. In psichiatria sappiamo che le crisi, pur se dolorose, non sono necessariamente negative nella storia degli individui, delle istituzioni e delle discipline. Questo perché una crisi può rappresentare in molti casi il giro di volta verso i cambiamenti e la maturazione; tanto più quando si è in grado (e in questo la psichiatria dovrebbe essere esperta) di riflettere su sé stessi e sulla propria storia.
Le “crisi” della psichiatria sono più di una e tutte riflettono, in modi e tempi diversi, la necessità e, allo stesso tempo, l’intrinseca difficoltà di questa disciplina ad essere assimilata alle altre scienze mediche senza subire una qualche forma di distorsione o riduzionismo. La “legge Basaglia” in Italia ha riportato i malati psichiatrici che hanno bisogno di un ricovero all’interno degli ospedali generali, restituendo alle malattie psichiche pari dignità rispetto alle altre malattie somatiche, ma soprattutto spostando il baricentro dell’operare psichiatrico a livello territoriale. Questi importanti cambiamenti, su cui si basa oggi l’organizzazione dei servizi psichiatrici nel nostro Paese, hanno reso necessario il confronto con le altre discipline mediche e la presa di coscienza delle peculiarità e delle tante differenze che riguardano soprattutto, ma non solo, il concetto di disturbo psichiatrico come malattia. Le difficoltà della psichiatria a trovare un proprio spazio riguardano, in modi e tempi diversi, non solo le conoscenze scientifiche e la pratica clinica, ma anche gli assetti organizzativi istituzionali e le politiche sanitarie.
Da un punto di vista scientifico, la “crisi” attuale della psichiatria sta mostrando risvolti positivi, da un lato aprendo la strada all’uso di trattamenti innovativi e ai progressi delle neuroscienze, dall’altro promuovendo nuovi paradigmi entro cui muoversi per migliorare le conoscenze. Uno degli aspetti più importanti della crisi della psichiatria riguarda proprio i paradigmi diagnostici finora utilizzati (definiti neo-kraepeliniani). I confini tra le diagnosi in psichiatria sono spesso labili e la sovrapposizione (comorbilità) tra disturbi è quasi la regola, così come è difficile stabilire un netto confine tra salute e malattia. La complessità dell’esperienza umana e della sofferenza mentale difficilmente riesce ad essere tradotta in schemi categoriali rigidi e da questa considerazione stanno emergendo approcci “transdiagnostici” che sono anche potenzialmente più vicini alla biologia. La risposta ai trattamenti
non è sempre facile da prevedere poiché i processi di miglioramento e guarigione durante il trattamento delle malattie psichiatriche risentono, più che per altre discipline mediche, di fattori ambientali e sociali. Numerose iniziative sono state intraprese per identificare fenotipi e/o genotipi che da soli o in combinazione potessero prevedere l’esito dei trattamenti; nonostante alcuni risultati promettenti, si è ancora molto lontani dalla realtà clinica. Non ci sono ad oggi dimostrazioni che quelle che vengono definite malattie psichiatriche sulla base di raggruppamenti di sintomi e comportamenti, anche se ci permettono di ottimizzare le terapie, siano delle vere e proprie entità nosologiche, ossia corrispondano a vere e proprie malattie ben distinte le une dalle altre. Ad oggi, infatti, nessun biomarker di classificazione, di selezione o di predizione di risposta è stato identificato e le diagnosi non prevedono
ancora riscontri laboratoristici o delle neuroimmagini. D’altro canto, sempre maggiori evidenze convergono nel concettualizzare alcuni disturbi psichiatrici come delle “malattie sistemiche”, ossia fenomeni patologici che non riguardano solo la mente dell’individuo, ma che coinvolgono tutto il corpo (si pensi, per esempio, alle alterazioni delle difese immunitarie nella depressione).
I progressi della ricerca scientifica aprono nuove prospettive in ambito preventivo, diagnostico e terapeutico-riabilitativo che consentono una maggiore personalizzazione ed efficacia delle cure, non più basata solo sul controllo dei sintomi una volta che questi si sono sviluppati, ma sulla identificazione precoce delle persone ad alto rischio per interventi mirati di prevenzione, sulla ottimizzazione individualizzata della terapia farmacologica e sul recupero della funzionalità sociale nell’ottica di diminuire le conseguenze di disabilità e di migliorare la prognosi. Gli approcci basati sulle nuove scoperte della ricerca scientifica permettono di utilizzare farmaci più mirati e di fornire interventi psichiatrici più appropriati (psichiatria di precisione), che si traduce nel lungo periodo in un uso più razionale delle risorse e in una riduzione dello stigma. La crescente consapevolezza della presenza di aspetti biologici nella fisiopatologia dei disturbi psichiatrici gravi non ha portato aff atto, come si temeva, alla diminuzione dell’importanza delle terapie psicologiche, ma al contrario ha permesso lo sviluppo di approcci psico-sociali più specifici ed efficaci che possono
essere utilizzati in associazione non solo alla terapia farmacologica, ma anche a terapie innovative, come la terapia di rimedio cognitivo e la stimolazione cerebrale non invasiva. Infine, l’approccio della stadiazione (già utilizzata in altri campi della medicina, come l’oncologia) nella valutazione diagnostica dei pazienti ha permesso di valutare trattamenti che hanno indicazioni specifiche ed efficacia clinica in particolari fasi della malattia, permettendo di ottimizzare gli interventi terapeutici al di là dei classici confini diagnostici.
Ma la crisi della psichiatria sta anche nel non riuscire a sufficienza ad incidere, anche attraverso le nuove conoscenze acquisite, sull’evoluzione delle politiche sanitarie che, da sempre, non sembrano cogliere l’enorme impatto delle malattie psichiatriche in termini di sofferenza e disabilità. La psichiatria come disciplina si appresta oggi a guardare a questa crisi per cogliere, in una visione globale, quali sono le nuove conoscenze scientifiche e quale è la nuova realtà sociale entro cui deve operare. Uscire dalla crisi vuol dire mostrare la propria capacità di rinnovamento senza rinunciare, a causa di complessi di inferiorità rispetto alle altre discipline mediche, a quelle che sono le caratteristiche e prerogative di base della psichiatria: cioè il fatto di occuparsi della sofferenza psichica delle persone non solo attraverso trattamenti basati sulle evidenze, ma anche attraverso la comprensione empatica e l’umanità. L’approccio psichiatrico può al contrario rappresentare, in una visione ideale, un modello per le altre discipline mediche,
proprio perché valorizza il rapporto umano e si interfaccia con le altre discipline, mantenendo quella che è una visione unitaria della persona sofferente. È auspicabile che in Italia anche la pratica clinica e, ovviamente, gli assetti organizzativi istituzionali della psichiatria, sappiano evolvere cogliendo le necessità di innovazione senza ideologie preconcette, ma senza per questo rinunciare alla propria storia ed identità.

Angela Favaro
Fabio Sambataro

Gli autori:
A. Favaro, F. Sambataro

Saggio di psichiatria forense multidisciplinare peritale e trattamentale in tema di creatività e criminalità tra il maschile e il femminile

Gli autori:
G. Nivoli